2019年8月5日

老年人需要在手术前与医生进行谈话

信用:CC0公共领域

这个决定似乎很简单。鲍勃·麦克亨利(Bob McHenry)的心脏衰竭,医生建议进行两次高危手术以恢复血液流动。没有这些程序,82岁的麦克亨利会死。

波士顿教学医院的外科医生打断了可能的并发症。患者的女儿凯伦·麦克亨利(Karen McHenry)记得当时只有别无选择,只能说“继续前进”。

从那以后,她遗憾地重演了数百遍。

在手术台上,鲍勃·麦克亨利中风了。几天来,他昏昏欲睡。当他醒来时,他无法吞咽或说话,并且患有明显的认知障碍。随后出现血管性痴呆和进一步的体力下降,直到该老人在五年后死亡。

在她父亲2012年10月之前 49岁的凯伦·麦克亨利(Karen McHenry)撰写了一篇有关照料他人的博客 。 “我们什至无法想象最终会发生什么。”

这是一个普遍的抱怨:外科医生无济于事 和他们的家人以人们可以理解的术语理解手术的影响,即使 手术后面临更高的并发症风险。他们也没有例行地进行“共同决策”,这包括在确定治疗方案之前,先找出对患者最重要的事物,并讨论手术对患者生命的潜在影响。

事实证明,老年患者的优先级通常与年轻患者不同。加州大学洛杉矶分校(UCLA)大卫·格芬医学院(David Geffen School of Medicine)的外科教授克利福德·柯(Clifford Ko)博士说,在许多情况下,它们不仅长寿,而且还珍视自己独立生活和与亲人共度美好时光的能力。

现在,新标准意味着改进 美国外科医生学院认可了适合老年人的产品。所有老年患者应有机会讨论他们的 根据标准,手术的目的,目标以及对手术后恢复和生活质量的期望。

外科医生应查看他们的预先医疗指示-在危及生命的医疗危机中获得所需的护理指示-或为没有这些文件的患者提供完成这些指示的机会。有权代表患者行事的代理决策者应在病历中注明。

如果希望在手术后继续接受重症监护,则应明确说明病情,并说明患者的干预措施,例如饲管,透析,输血,心肺复苏和机械通气。

这与“知情同意”通常如何工作相去甚远。通常,外科医生会向年长的患者解释身体问题,如何通过外科手术纠正该问题以及可能发生的并发症,并参考科学研究。

“我们不问的是:生活对您意味着什么?明年希望您能做什么?我想知道如何为您提供良好的照护?”耶鲁大学医学院的外科和老年医学教授,老年医学质量联盟的联合负责人罗尼·罗森塔尔博士说。

罗森塔尔(Rosenthal)讲述了一位82岁的早期直肠癌患者。该男子在18个月前中风,走路和吞咽困难。他与患有充血性心力衰竭的妻子住在一起,自中风以来已住院过3次肺炎。

罗森塔尔向该名男子解释说,如果她进行了手术切除了癌症,他可能会用呼吸机降落在重症监护病房中,然后到达康复设施。

罗森塔尔回忆起他的话说:“不,我不想那样;我想和妻子在一起。”

该男子拒绝手术。他的妻子在18个月后去世,而他在致命中风之前还活了六个月。

哈佛医学院外科副教授Zara Cooper博士认为,外科医生可以通过提出五个问题来帮助指导需要复杂决策的讨论。

您的健康状况如何影响您的日常生活?当您考虑自己的健康时,最重要的是什么?您期望从此操作中获得什么?哪些健康状况或疗法最让您担心?还有什么能力对您如此重要,以至于没有这些能力,您将无法想象生活吗?

库珀回忆起几年前在一次车祸中到达急救室的一名88岁重伤男子。

库珀说:“当我们开始向他的家人解释他的生活将是什么样的时候-他将在功能上高度依赖并且不能再次独立生活-他的妻子说那绝对是毁灭性的,尤其是如果他不能滑雪的时候。” 。 “我们甚至没有想到这是这个年龄的人想要做的事。”

家庭决定不接受治疗,患者死亡。

加州大学洛杉矶分校(UCLA)的医学教授克拉伦斯·布拉多克(Clarence Braddock)博士说,有时外科医生会误以为老年患者希望遵循建议而不是参与医疗决策。在焦点小组中,有97%的老年人表示:“我更希望医生为我提供选择并征询我的意见,”布拉多克在2012年发表的研究表明。

然而,在另一项涉及老年人的研究中,布拉多克发现整形外科医生很少(仅占15%的时间)讨论患者在决策中的作用,或评估患者对需要进行何种手术的理解(占12%的时间)。

在威斯康星大学麦迪逊分校,血管外科副教授玛格丽特·史瓦兹(Margaret Schwarze)博士开发了一种名为“最佳案例/最坏案例”的工具,以帮助外科医生更有效地与老年患者进行沟通。

施瓦兹说:“这个想法是用他们可以理解的术语告诉病人一个故事。”

例如,外科医生将不用解释有关肺炎或感染风险的统计数据,而是会解释如果事情进展顺利或不好会发生什么情况。病人会痛苦吗?她需要护理吗?他能回家并做他喜欢做的事吗?她会降落在ICU吗?他能自己走路吗?

对于治疗替代方案,提出了相似的可能性范围。然后,外科医生根据患者的情况确定最可能的手术结局和替代方法。

施瓦兹说:“年纪大了要进行一次大手术将改变你的生活。” “我们的目标是帮助老年患者想象这些变化可能是什么样的。”

由于父亲的经验,Karen McHenry在她的母亲Marjorie McHenry于2017年秋季摔倒并摔断了五根肋骨时非常谨慎。在医院,医生诊断出严重的内部出血和肺部塌陷,建议进行复杂的肺部手术。

卡伦说:“这次,我知道有什么问题要问,但是仍然很难从外科医生那里得到有用的答复。” “我对医生的记忆很生动,说:“好,我是一位了不起的医生。”我对自己说:“我确定你是,但我妈妈今年88岁,身体虚弱。而且我不认为这将如何顺利结束。”

在与医院的姑息治疗团队进行咨询并与她的女儿进行了一次心连心的交谈之后,玛乔丽·麦克亨利(Marjorie McHenry)决定拒绝接受这种手术。近三年后,她精神敏锐,与助行器四处走动,并在养老院从事许多活动。

卡伦说:“我们冒着这样的风险,妈妈不用手术就可以缩短寿命,但生活质量更高。” “而且我输给了我父亲之后,我们赢得了这场赌博。”

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